Plano de saúde é condenado a pagar prótese ortopédica importada à beneficiária

A Unimed (Cooperativa de Trabalho Médico) terá de fornecer uma prótese importada para a realização de cirurgia ortopédica em beneficiária de seu plano de saúde. A paciente ajuizou ação em 2008, ante a negativa da cooperativa, da qual é segurada, de fornecer o material com marca especificada, prescrito por seu médico. A decisão é da 2ª Câmara de Direito Civil, a qual confirmou sentença da 3ª Vara Cível do TJSC.

Na apelação, a Unimed alegou ter agido com base no contrato assinado com a autora. O principal argumento foi de que a prótese indicada era importada, portanto excluída de cobertura, já que o plano de saúde permitia somente a utilização de prótese nacional. Assim, ponderou que a ausência de cobertura não se configurava abusiva, em face do fornecimento de material de origem nacional. Adiantou, ainda, que a reclamante poderia ter optado pela prótese importada e depois pleitear o reembolso do valor coberto pelo plano de saúde, o que seria atendido pela cooperativa.

Em seu voto, o relator, desembargador Nelson Schaefer Martins, observou que o contrato em discussão exclui expressamente da cobertura apenas próteses não ligadas ao ato cirúrgico. Já as próteses cirúrgicas são autorizadas com preferência às de fabricação nacional e registradas na Anvisa, somente sendo autorizadas as importadas se não houverem similares nacionais.

No caso da autora, ela sofre de dor lombar crônica em decorrência de espondilolistese ístmica, quadro que lhe garante a cobertura pelo plano. Para a cirurgia recomendada pelo médico, foi solicitada à Unimed autorização de internação e de cirurgia de revisão de artrodese lombo-sacra, com a utilização de material importado, negado apenas o fornecimento da prótese. Neste quadro, Schaefer reconheceu a necessidade de interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Assim, afirmou existirem provas suficientes de que a prótese importada, não autorizada pela Unimed, inclui-se entre as próteses cirúrgicas cobertas pelo plano de saúde. Isto porque ficou constatado que as próteses indicadas para a cirurgia da autora são nacionalizadas, isto é, são materiais estrangeiros importados legalmente, devidamente registradas e autorizadas pela Anvisa. “Há demonstração de que o material tem características específicas, incompatíveis com quaisquer outros materiais fornecidos pela Unimed, não podendo ser considerado similar”, finalizou o relator.

Ap. Cív. n. 2010.026938-2

Fonte: TJSC