Operadora de plano de saúde deve custear exame de alta complexidade a cliente

As regras restritivas devem ser apresentadas de maneira clara e inequívoca; no caso em exame, a prestadora de serviços limitou-se a negar atendimento ao usuário, sendo que o próprio contrato celebrado entre as partes não explicita que esse exame estaria excluído. Uma operadora de plano de saúde deverá realizar de um exame de alta complexidade em um cliente. O desembargador James Siano, da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal TJSP, confirmou a sentença. A empresa se negava a realizar o procedimento denominado PET de Corpo Total (tomografia por emissão de pósitrons, ou simplesmente PET) porque não estaria coberto em contrato por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Decisão da 1ª instância mandou que a empresa-ré custeasse o exame. Contrariada com o resultado, ela apelou. Segundo o relator, que, em decisão monocrática, negou provimento ao recurso, "conquanto relevantes os argumentos da apelante, não há como lhe dar guarida, isto porque, nos contratos de consumo, incluindo-se a prestação de assistência médica e hospitalar, as regras restritivas devem ser apresentadas de maneira clara e inequívoca. Neste caso, a prestadora de serviços limitou-se a negar atendimento ao usuário, sob o argumento de que o exame pretendido não estaria listado no rol da Agência Nacional de Saúde, como se o consumidor fosse técnico e conhecedor dessas tabelas. O próprio contrato celebrado entre as partes não explicita que esse exame estaria excluído. Contrario sensu, se não excluído, ao menos claramente (f. 162) está coberto". Apelação nº: 0184186-72.2011.8.26.0100 Fonte: TJSP