Plano de saúde terá de custear redução de estômago

A mulher demonstrou de forma idônea a necessidade de se submeter ao procedimento cirúrgico, uma vez que as complicações decorrentes da obesidade a colocam em situação periclitante de vida. A Sul América Seguro Saúde S/A terá que autorizar internação e cirurgia de uma segurada, com fornecimento de todo o material necessário e pagamento de todas as despesas médicas e hospitalares de gastroplastia para obesidade mórbida, sob pena de multa diária de R$ 5 mil. A determinação partiu do juiz da 23ª Vara Cível de Brasília. A autora apresenta quadro de obesidade mórbida e doenças agravadas pela obesidade, tais como esteatose hepática, litíase biliar, resistência à ação da insulina, esofagite erosiva edematosa por SRGE e pangastrite erosiva, situação esta que se prolonga há cerca de 16 anos. O plano de saúde indeferiu o pedido de autorização para realização da cirurgia sob o fundamento de que a autora não atende as diretrizes para a cobertura do procedimento. A Sul América alegou ausência da conduta ilícita alegada, pois a requerente não preencheria os requisitos essenciais para submeter-se à cirurgia bariátrica, especialmente aqueles estabelecidos em Resoluções. Informou ainda que a segurada não possui estabilidade no peso pelo período de 2 anos, tampouco comprovou a ineficácia de tratamentos clínicos pelo mesmo período, fato que afastaria a responsabilização da seguradora em arcar com os custos do procedimento perseguido. O juiz decidiu que, no contrato, há previsão para cobertura de procedimentos plásticos para correção de abdômen em decorrência da realização da cirurgia de redução de estômago. Assim sendo, é de se concluir que o plano de seguro saúde ao qual a autora aderiu prevê a cobertura de tratamento de obesidade, desde que se trate de situações de obesidade mórbida. A mulher demonstrou de forma idônea a necessidade de se submeter ao procedimento cirúrgico, uma vez que as complicações decorrentes da doença a colocam em situação periclitante de vida. Quanto ao pedido de reparação pelos danos morais, o juiz condenou o plano a pagar R$ 10 mil. O magistrado concluiu que o inadimplemento da parte ré, ao retardar a autorização da cirurgia, causou extremo sofrimento. A repercussão do dano na esfera de intimidade da autora foi intensa, pois houve abalo psicológico em razão da recusa. Processo nº: 2012.01.1.026601-0 Fonte: TJDFT